病人信息 & 形式

在UB诊所,我们希望您有最好的体验. 加快 您的访问,请打印并填写以下适当的表格,并带他们到 你约会的时间. 此外,请随时查看下面的患者权利法案.

取消/缺席政策

UB诊所简介(英文)
UB诊所概述(西班牙语)

病人形式

完成以下适当的表格,并携带一份副本到您的预约.

UB诊所入院表格(英文)
UB诊所入学表格(西班牙语)
所有UB诊所新病人须填写,但丰士牙科诊所病人除外.

医疗释放表格
请填写以授权获取/发布医疗信息.

同意治疗未成年人
请填写以授权为未成年子女提供医疗服务.

UB针灸患者同意书 Form
如果您正在访问UB针灸诊所,请填写.

口腔卫生诊所健康 历史形式
如你到访丰士牙科诊所,请填写.


作为病人,你有一定的权利. 有些权利受到联邦法律的保障 比如获得你的医疗记录副本的权利和保留的权利 他们的私人. (见UB诊所的隐私惯例通知)

我们寻求提供高质量的护理,是公平的,响应和负责的 每个病人和家属的需要. 为了有效地实现这一目标, 我们必须作为一个团队来工作,以确保每个病人都得到尊重和治疗 作为护理方面的平等伙伴. 你可以帮助我们打造你的医疗体验 通过成为您的医疗团队的积极和知情的合作伙伴来确保安全.

作为我们的病人,我们想确保你明白你的权利 责任.

您有权:
  • 体贴、保密和尊重的关怀.
  • 从临床医生和临床学生那里获得相关的、最新的和 可理解的诊断、治疗和预后信息.
  • 了解那些参与你护理的人的身份,包括那些参与治疗的人 谁 是学生还是实习生?.
  • 在治疗前和治疗过程中对护理计划作出决定 拒绝治疗和拒绝推荐的治疗或护理计划. 这 包括 你有权询问有关治疗和替代治疗的问题,或者 停止治疗.
  • 与同一临床医生和/或治疗的连续性和完成 临床 学生团队.
  • 对隐私的所有考虑. 病例讨论、咨询、检查、 治疗过程中会保护每位患者的隐私.
  • 期望所有与护理有关的通信和记录将被 治疗 为诊所保密,但怀疑滥用的个案除外 和 法律允许或要求报告的公共卫生危害.
  • 查看与您的护理有关的记录并获取相关信息 必要的解释或解释的,除非受法律限制.
  • 预计,在其能力和政策范围内,UB诊所将做出 合理回应病人对适当护理的要求 服务.
  • 询问并被告知UB之间存在业务关系 诊所,教育机构,其他医疗保健提供者可能 影响病人的治疗和护理.
  • 同意或拒绝参与拟议的研究或人类研究 影响护理和治疗或需要直接病人的实验 参与,并在同意之前对这些研究进行充分的解释.
  • 了解与患者有关的卫生保健政策和做法 护理, 待遇和责任.
  • 在遵守标准预防措施的环境中进行治疗 预防传染病的传播.
  • 被告知UB诊所的服务收费和可支付的费用 治疗开始前的方法.
患者有责任:
  • 提供给你的临床医生和临床学生一个准确和完整的 健康背景和目前疾病和投诉的信息.
  • 报告在此处理的条件和投诉的变化 设施.
  • 当你拒绝和选择不遵守规则时,要对后果负责 临床医生的指导和建议.
  • 准时赴约并及时与UB诊所沟通 如预约需要取消或更改.
  • 遵循UB诊所十大网赌平台护理,治疗,付款和 通信.
  • 如果你觉得你的任何权利在UB诊所受到侵犯, 请与UB诊所管理员联系.

    为了应对日益增长的对健康信息保密的担忧,美国卫生部 美国国会通过了健康保险可移植性和 1996年的责任法案(HIPAA). 这个隐私规则创造了国家标准 保护个人健康信息.

    符合HIPAA和UB诊所患者权利 & 责任 我们将一如既往地努力尊重个人隐私和保密 十大网赌平台病人护理的信息和记录. 受保护的运行状况信息 将只按照诊所政策和国家的规定使用和披露 维护个人健康隐私的联邦法律 信息.

    每位患者届时都应该收到一份隐私实践通知 你的第一次预约. 本文档描述了您的个人医疗 信息可能会被使用和披露,以及如何访问这些信息.

    健康保险 《十大网赌平台》 隐私规则要求 我们制定并发布一份通知,提供一个清晰的,用户友好的 说明您对个人健康信息的权利 我们的隐私保护措施.

    请注意 私隐实务(pdf)

    如果您对我们的《十大网赌平台》有任何疑问或疑虑, 请联系UB诊所隐私官(203)576-2355.



    2024年秋季
    2024年8月19日至12月20日

      周一 周二 周三 周四 星期五 周六
    针灸 8:30 a.m.-12:30 p.m./
    1‑5 p.m.
    10 a.m.-2 p.m./
    3-6 p.m.
    8:30 a.m.-12:30 p.m./
    1:30‑5:30 p.m.
    8:30 a.m.-12:30 p.m./
    1:30‑5:30 p.m.
    关闭 9 a.m.-1 p.m.
    指定日期* *
    脊椎按摩疗法 9 a.m.-3 p.m. 12-6 p.m. 1-6 p.m. 12-6 p.m. 9 a.m.-3 p.m. 关闭
    口腔卫生* 8 a.m.-12 p.m./ 1‑5 p.m. 8 a.m.-12 p.m./ 1‑5 p.m. 关闭 8 a.m.-12 p.m./ 1‑5 p.m. 关闭 关闭

    *牙科时间从9月12日开始到12月12日结束
    **周六针灸时间:8/24、9/7、10/5、10/19、11/2、11/16、12/7